(2)　受験申請

産業衛生専門医資格認定試験を受験される方は、以下の書類を専門医制度事務局に送付してください。

・申請書類

＊各様式をダウンロードして下さい。

1. 専門医資格認定試験受験申請書（様式第1号）
2. 履歴書（様式第3号）
3. 医師免許証（写）　（A4サイズに印刷し、ご提出ください）
4. 指導医の所属する研修施設等において、指導医の指導の下で３年以上の実務研修を経験していることの記録（産業衛生専攻医実務研修手帳または産業衛生専攻医実務研修記録）
5. 指導医が専門医資格認定試験を受けるにふさわしい能力があることを確認していることを証する書類（産業衛生専攻医実務研修手帳または産業衛生専攻医実務研修記録）
6. 産業保健に関する研究の実績があり、その成果が別に定めるとおり学会の学術集会、機関誌等において発表されていることを証する書類（論文別刷り、学会抄録等）
7. 実務研修事例に関する報告（様式第4号）（対象者：旧制度）
8. 社会医学系専門医（指導医）認定証または社会医学系基本プログラム修了のレポート（対象者：新制度）
9. 専門医資格認定試験受験資格証明書の写し（対象者：再受験者で受験資格証明書の交付日より３年以内）
10. 審査手数料、受験料の振込票の写し

専門医受験の注意書き

＊申請書はなるべくワープロで作成してください。
　手書きの場合は連絡先等を分かり易くはっきりと記載して下さい。

＊研修手帳記録をワープロ作成する場合は、プリントアウトしたものをそれぞれの箇所の頁に貼付して下さい。
＊研修記録および研修手帳は両面印刷（コピー）およびホッチキス留めはしないで下さい

＊提出された研修手帳の照会には応じられませんので、必ず控えを保管して下さい。

手数料

【振込口座】

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銀 行 名 ：　 西日本シティ銀行　産業医大出張所
口座番号： 　普通３０００４０１
口 座 名 ：　 日本産業衛生学会　専門医制度委員会　事務局長　川波かわなみ祥子しょうこ

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＊本人以外の名義（会社名等）で振り込まれる場合は、必ず支払者名をご連絡ください。

（研修施設は、会社・施設名等で構いません）

＊振り込まれた手数料は返金いたしませんので、金額をお確かめの上ご送金ください。

(3)　試験日程